Дополнительное соглашение к Договору 
возмездного оказания медицинских (стоматологических) услуг

г. Иваново								{ТекущаяДатаПолная} г

ООО «Стоматологическая студия Балашова», именуемое в дальнейшем «Исполнитель» в лице директора Балашова А.Е., действующего на основании Устава, лицензия на осуществление медицинской деятельности № Л041-01139-37/00357410 от 27.10.2020 г., выдана Департаментом здравоохранения Ивановской области, адрес: 153000, г. Иваново, пр. Шереметьевский, д.1, тел: 59-48-20. Срок действия лицензии - бессрочно. Выполняемые работы, оказываемые услуги: при оказании первичной медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: рентгенологии; сестринскому делу; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: организации здравоохранения и общественному здоровью, эпидемиологии; ортодонтии; рентгенологии; стоматологии детской; стоматологии общей практики; стоматологии ортопедической; стоматологии терапевтической; стоматологии хирургической, с одной стороны, и {ФамилияИмяОтчество} в дальнейшем «Потребитель»(Пациент), (вместе именуемые – Стороны) с другой стороны, заключили настоящее Дополнительное соглашение в соответствии с Договором возмездного оказания медицинских (стоматологических) услуг  от {ТекущаяДатаПолная} г . о нижеследующем: 
1.	Исполнитель обязуется оказать Потребителю дополнительные платные медицинские услуги согласно перечню видов медицинской деятельности, а также на основании действующего прейскуранта, а Потребитель принять и оплатить данные услуги. 
2.	Перечень оказываемых услуг, их стоимость, сроки оказания определяются сторонами на основании выставленного плана лечения и действующего прейскуранта цен.
3.	Стоимость услуг определяется в соответствии с прейскурантом цен, находящемся в свободном доступе в сети интернет по адресу: https://balashovstudio.ru/, а также на стенде и стойке администратора. Окончательная стоимость лечения отражается в счете – квитанции в соответствии с выставленным планом лечения, с указанием наименования и объема оказанных услуг и является неотъемлемой частью дополнительного соглашения, а также Договора возмездного оказания медицинских (стоматологических) услуг от "___"______ ____г.
4.	Настоящее Дополнительное соглашение вступает в силу с момента его подписания
Сторонами и действует до полного исполнения Сторонами принятых на себя обязательств.
5.	В остальном, что не предусмотрено настоящим Дополнительным соглашением, Стороны руководствуются Договором возмездного оказания медицинских (стоматологических) услуг 
от "___"______ ____ г.
6.	Настоящее Дополнительное соглашение вступает в силу с момента его подписания Сторонами и действует до полного исполнения Сторонами принятых на себя обязательств.
7.	Настоящее Дополнительное соглашение составлено в двух экземплярах, по одному для каждой из Сторон, оба экземпляра имеют равную юридическую силу.
8.	Настоящее Дополнительное соглашение является неотъемлемой частью Договора возмездного оказания медицинских (стоматологических) услуг   от "___"______ ____ г.

Реквизиты и подписи сторон.
Исполнитель: ООО «Стоматологическая студия Балашова» 
Юрид/фактический адрес:153023, Ивановская обл., г. Иваново, ул. Революционная д. 24, корп. 2., пом. 1004, 1002. Контактный телефон 8(4932)93-94-94, эл.почта: StomatstudiaBalashova@yandex.ru
Сайт организации: https://balashovstudio.ru/
ИНН -3702107871. Свидетельство о постановке на учет российской организации в налоговом органе по месту ее нахождения, от 24.04.2015г, серия 37 № 001688959.
ОГРН – 1153702009560. Свидетельство о государственной регистрации юридического лица в едином государственном реестре юридических лиц, серия 37№001688959 от 27.04. 2015г. р/с 40702810810000192256, БИК- 044525974, корр. счёт 30101810145250000974 АО «Тинькофф Банк». Юридический адрес Банка: Москва, 123060, 1-й Волоколамский проезд, д.10, стр.1
Директор: ______________/Балашов А.Е./
(и/или уполномоченный сотрудник клиники с правом подписи документов на основании приказа №11 от 01.09.2023г.)

Потребитель: {ФамилияИмяОтчество}
Адрес (регистрации) {АдресРегистрации}
Адрес (фактический) {Адрес}
Паспортные данные (при наличии) {СерияНомерПаспорта} , {Выдан}, {ДатаВыдачи}
_________________/{ФамилияИмяОтчество}  /
Подпись		Расшифровка